Kliniska expertvittnen i domstol

Syftet med kursen är att närmare undersöka hur tillförlitliga medicinska expertvittnen är i domstolar där man väckt åtal mot vårdnadshavare som misstänks för att ha skakad sitt barn.

Det gäller i fall där man misstänker skakvåld – men där det kan finnas oklarheter om vad som verkligen inträffat. Enligt den traditionella skakvåldshypotesen kan man ställa diagnosen skakvåld om följande tre tecken finns dokumenterade:
a) Blödning under den hårda hjärnhinnan,
b) blödningar i ögonbotten och
c) hjärnpåverkan ex kramper.

I många av sådana fall finns det oftast inga tecken på relevanta yttre trauma mot barnets huvud eller övriga kroppsdelar och man talar i sådana fall om att barnet har utsatts för isolerat skakvåld. Trots att det finns diskussioner om hur kraftfullt barnet ska skakas för att det antas vara tillräcklig för att orsaka de tre nämnda fynden, har biomekaniska studier visat att barnets huvud också har slagits mot ett hårt underlag. Men de barn vi talar om har som anfört inga tecken på skallskada eller andra yttre tecken på skada.

Trots detta är det inte ovanligt att barnskyddsläkare anser att om det inte finns andra acceptabla förklaringar eller differentialdiagnoser så måste barnet ha skakats våldsamt. Denna slutsats blev dock ifrågasatts av statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) – där man använde traditionella metoder för evidensbaserad diagnostisk träffsäkerhet. Man kom här fram till att de bedömningar som genomfördes av barnskyddsläkare var allvarligt vinklade (biased) och att den evidensbaserade vetenskapliga kvaliteten av de olika studierna som låg till grund för deras hypotes var mycket låg och påverkad av det man benämner cirkulär argumentation.

Detta har fått HD i Sverige att reagera så att om det inte finns personer som bevittnat misstänkt skakvåld eller om ett sådant förfarande inte har filmats eller på annat sätt dokumenterats så räcker inte de tre nämnda fynden (a-c) för att dra slutsatsen att barnet har varit utsatt för skakvåld.

Numera finns det olika differentialdiagnoser som kan förklara de tre fynden och dessutom en hypotes som man helt har bortsett ifrån – man har varken falsifierat eller verifierat hypotesen som är baserat på att barnet har varit utsatt för syrebrist (medicinsk också kallat hypoxia hypotesen). Enligt denna hypotes kan ett nyfött barn utveckla symptom på syrebrist utan att någon skulle behöva anklagas för att ha försökt att kväva barnet.

Kontroversiella diagnoser där man misstänker olika former för barnmisshandel är förutom skakvåldsdiagnosen (Shaken Baby a Syndrome), Munchhausens Syndrome By Proxy (MSBP) där både små barn och äldre personer (som inte längre är beslutskapabla) kan komma i kläm – skadas.

Kursen tar upp sådana fall där de tre fynden anses vara tillräckliga för att enligt den traditionella skakvålds hypotesen kunna ställa diagnosen skakvåld och kontrasteras mot hypoteser där det finns en lika eller mer plausibel förklaring – nämligen syrebrist som i värsta fall också kan vara dödlig.

Ibland påstår berörda medicinska expertvittnen i en domstol att vissa typer av differentialdiagnoser och hypoteser respresenterar “ammunition fabricerad för att hjälpa försvarsadvokater” och att de därför endast förekommer i en rättssal. Underförstått anses dessa förklaringar inte ha att göra med medicinsk vetenskap, utan snarare representerar pseudoscience.

Vi ska diskutera den medicinska kontroversen – mellan å ena sidan evidensbaserad diagnostik och å andra sidan consensus baserad diagnostik – som för tillfället äger rum inom barnmedicinen. Vi ska problematisera hur detta kan påverka vad medicinska experter och sociala myndigheter uttalar sig om i en domstol där någon har misstänkts för barnmisshandel. Detta inbegriper också en presentation av värderingar inom denna aktuella del av barnmedicinen – t ex att det först och främst gäller att skydda det lilla barnet och att man som läkare inte får fega ut och i stället ta föräldrarnas parti. Något som i sin tur kan leda till etiska dilemman och moralisk stress och utbrändhet hos hälso- och sjukvårdspersonal.

Vi ska även diskutera typiska exempel på hur man ställer diagnoser inom medicinen – både exempel som är okontroversiella och exempel som är kontroversiella i dåtid och i nutid.